보호대상아동 잇다_SOS위기긴급지원사업 신청서
1. 대상자 인적사항
대상자명		생년월일				성별	□ 남 □ 여
보호 유형	□ 아동양육시설 □ 공동생활가정 □ 가정위탁 □ 기타( )
보호 기간
기관명			담당자명 내선번호
기관 주소
2. 대상자 정보 및 신청사유
시설 입소 배경
원가족 정보 및 소통여부
현재(위기) 상황	※ 최근 3개월 이내 발생 된 위기 긴급 상황에 대한 내용 필수 포함
필요성 및 추천인 의견	※ 대상자 선정 기준, 필요성 등 서술

3. 신청 지원 내용

신청 항목

지원 금액

1) □의료비(진단명 :        )  □ 생계비  □ 교육비  □ 심리정서치료비   □기타 (  )

2) 금             원(\             원) ※최대 200만원 이내 / 지원기간 3개월 이내

지원계획

※ 집행목적,내용,기간,방법,관리방안,금액 등 상세한 내용 기입

항목	금액	지출 내용	기간	기타
ex)생계비	50만원*2개월 =1,000,000원	아동 용품 구입	2025.07~08(2개월)
ex)의료비	50만원*2개월 =1,000,000원	아동 치료비	2025.07~08(2개월)

*필요 시 표 추가하여 작성

4. 필수서류 구비 (*신청자 확인용)

대상자 기준 및 서류 체크리스트		체크 (V)
공통서류 (필수)	위기긴급지원 신청서 및 개인정보 활용 동의서 (양식)
	고유번호증(사업자등록증/시설신고증)
*위기 증빙* 제출서류 (선택)	기타 위기 상황으로 판단되는 서류 및 사진 자료 (해당자에 한하여 제출) - 생계비: 긴급 분리 및 긴급 입소와 관련된 서류 - 의료비: 진단서(필수), 진료비계산서(필수), 치료비 추정서(선택) - 교육비: 입학금 및 등록비 고지서, 교육비 추정서 - 심리정서치료비 : 소견서(필수), 치료관련 서류-상담기록-의견서 등(선택)

5. 사례제공 동의 (*필수체크)

홍보 및 캠페인 활용 사례 제공 동의 여부	본 사업 활성화를 위한 후원 요청 캠페인, 출판물 홍보, 방송, 모금사례 제공 동의 여부 □ 동의 □ 미동의 ※ 캠페인 제작 시, 장소 제공, 대역 촬영 및 가명으로 기재됩니다.
노출가능 여부 (중복체크)	아동 및 양육자	□ 영상/사진 촬영(얼굴노출가능) □ 영상/사진 촬영(스토리만 제공/대역요청) □ 매체 인터뷰(얼굴노출가능) □ 매체 인터뷰(얼굴노출불가) □ 대상자 본인만 노출 □ 대상자 및 가족 노출 가능
	보육원	□ 주거지 노출 가능
※ 위의 항목에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

기관명 :               (직인)

희망친구 기아대책 (잇다_SOS위기긴급지원사업) 신청을 위한 개인정보 수집 ‧ 이용 및 제3자 제공 동의서

희망친구 기아대책 (잇다_SOS위기긴급지원)사업의 공정하고 객관적인 선정심사를 위하여 개인정보를 수집 · 이용(및 제공)하고 있습니다. 아래의 내용을 자세히 읽어 보신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

□ 개인정보 수집‧이용 내역

수집‧이용 항목	수집․이용 목적	보유기간
성명, 성별, 생년월일, 연락처, 주소, 보호유형, 보호기간, 신청내용, 신청기관 정보, 제출서류 등	사업지원관리(사회복지 서비스의 신청, 조사, 제공, 계획수립, 실행, 자격확인 등)	이용 목적을 달성할 때까지(최대 5년)

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

동의			미동의

그러나 동의를 거부할 경우 자격확인을 할 수 없어 지원 대상에서 제외될 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

□ 민감정보 처리 내역

항목	수집목적	보유기간
건강상태(질환, 장애 등), 입소배경, 가족사항, 의료, 건강정보 등	사업지원관리(사회복지 서비스의 신청, 조사, 제공, 계획수립, 실행, 자격확인 등)	이용 목적을 달성할 때까지(최대 5년)

※ 위의 민감정보 처리에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

동의			미동의

그러나 동의를 거부할 경우 자격확인을 할 수 없어 지원 대상에서 제외될 수 있습니다.

☞ 위와 같이 민감정보를 처리하는데 동의하십니까?

□ 정보 공개 대한 동의

항목	수집․이용 목적	보유기간
기아대책 모금, 홍보를 위한 제작	사업 모집, 수행, 집행 결과 안내 및 사례집 제작 등을 위한 정보 제공 (세부사항 동의는 진행 시, 별도 동의 요청)	이용 목적을 달성할 때까지(최대 5년)

※ 위의 정보 공개에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

동의			미동의

그러나 동의를 거부할 경우 본 사업 운영에 어려움을 초래할 수 있기에 지원 대상에서 제외될 수 있습니다.

☞ 위와 같이 정보 공개에 대한 정보를 처리하는데 동의하십니까?

□ 개인정보 3자 제공 내역

제공받는 자	제공목적	제공 항목	보유기간
의료기관	신청자격, 치료내역, 치료금액, 장애등급	성명, 생년월일, 연락처, 주소	이용 목적을 달성할 때까지 (최대 5년)
모니터링조사업체, 만족도 조사업체	모니터링조사, 만족도조사, 평가	성명, 생년월일, 연락처, 주소, 지원내용
캠페인 및 방송, 홍보 출판물 선정 사례에 의한 홍보물 제작업체	홍보 및 캠페인 진행	성명, 성별, 생년월일, 연락처, 주소, 지원내용, 생활유형, 세대유형, 가족관계, 경제상황, 주거현황, 신청내용, 신청기관 정보

※ 위의 개인정보 3자 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

동의			미동의

그러나 동의를 거부할 경우 자격확인을 할 수 없어 지원 대상에서 제외될 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보 3자 제공내역을 처리하는데 동의하십니까?

202-년       월       일

대상자(기관명) 성명 :           (서명 또는 인)

(사)한국국제기아대책기구 이사장 귀하