Re:미션 선교사자녀(MK) 위기긴급지원 신청서

1. 신청인 기본정보

신청자명

생년월일

성별

주소

(현거주지)

연락처

이메일

주거형태

□ 친인척 집   □ 기숙사   □ 자취   □ 콤콤하우스    □ 기타(            )

경제상황

수입

월평균 총(                   )원 (본인 소득)

지출

□ 식  비(   만원)    □ 공과금(   만원)      □ 교통비(   만원)

□ 의료비(   만원)    □ 주거비(   만원)      □ 교육비(   만원)

□ 기  타(   만원)    □ 부채상환비(   만원)

2. 가족현황

가족

관계

(대상자 포함하여 기록)

관계	성명	성별	나이	동거여부	현재 사역국가 및 도시이름	사역기간	건강상태

성장배경

1) 본인의 출생 후 현재까지의 국내외 거주 기간 및 거주 국가를 모두 작성해주세요.

(예시) 2009~2013 한국, 2013~2020 중국 등등

2) 가족과 관련된 기억에 남는 일이나 선교지에서 생활하면서 정체성에 대해 느낀 경험이나

생각 등에 대해 자유롭게 나눠주세요.

3. 위기 상황

신청 항목

지원 금액

1) 신청항목:  □ 의료비(진단명:   )  □ 주거비  □ 생계비  □ 교육비  □ 기타 (  )

2) 신청금액: 금     원

현재

위기상황

및

사용계획

1) 현재 겪는 위기 상황에 대해, 지원이 필요한 이유에 대해 구체적으로 작성해 주세요.

2) 긴급지원금을 어떻게 사용할 것인지 사용계획에 대해 작성해주세요.

항목	금액	지출내용	기간	비고
ex) 주거비	50만원*2개월 =100만원	체납금 납부 등	2023.01~06(6개월)

4. 필수서류 구비 (*신청자 확인용)

대상자 기준 및 서류 체크리스트		체크 (V)
공통서류 (필수)	위기긴급지원 신청서 및 개인정보 활용 동의서 (양식)
	부모님 파송 증명서
	가족관계증명서
제출서류 (선택)	기타 위기 상황으로 판단되는 서류 및 사진 자료 (해당자에 한하여 제출) - 생계비: 공공요금 체납고지서 - 주거비: 관리비 및 임대료 체납고지서 / 임대차 계약서, 체납확인서 - 의료비: 진단서(필수), 진료비계산서(필수), 치료비 추정서(선택) - 교육비: 입학금 및 등록비 고지서, 교육비 추정서

홍보 및 캠페인 활용 사례 제공 동의 여부	본 사업 활성화를 위한 후원 요청 캠페인, 출판물 홍보, 방송, 모금사례 제공 동의 여부 □ 동의 □ 미동의 ※ 캠페인 제작 시, 장소 제공, 대역 촬영 및 가명으로 기재됩니다.
노출가능 여부 (중복체크)	□ 영상/사진 촬영(얼굴노출가능) □ 영상/사진 촬영(스토리만 제공/대역요청) □ 매체 인터뷰(얼굴노출가능) □ 매체 인터뷰(얼굴노출불가) □ 대상자 본인만 노출 □ 대상자 및 가족 노출 가능
	□ 주거지 노출 가능
※ 위의 항목에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부 할 경우 자격 확인을 할 수 없어 지원 대상에서 제외될 수 있습니다.

5. 사례제공 동의 (*필수체크)

신청일 :   20    년    월    일

신청자명 :        (서명)