2025년 위기 이주배경가정 긴급지원사업 ‘기대드림’신청서 (대상자 추천서 양식)
1. 대상자(아동) 인적사항
성 명					생년월일(8자리)					예) 20010204		성별
보호자연락처					비자 구분			아동		예) 한국		이주배경국가		예) 베트남
								부모		예) F-6(결혼이민)
주 소
2. 가족현황(대상자 포함)
가족 관계	관계	성명	성별	나이			동거여부		직업(or학년)		월 근로소득		건강			종교
	*정부지원금(해당자만 작성)					수급비			월 만원		한부모가족지원금				월 만원
가족현황 (국내이주 스토리 포함)	※ 입국시기 입국사유, 가족의 가족력 및 생활실태 등 자세히 작성

3. 신청내용
세대유형	□ 일반 다문화(부모 중 1인 한국인), □ 탈북민, □ 난민&신청자, □ 중도입국, □ 미등록, □ 다문화한부모(부자,모자), □ 다문화조손, □ 장애( 장애, 급), □ 기 타( )
신청내용 및 금액	□ 생계비, □ 의료비, □ 주거비, □ 교육비, □ 심리치료, □ 기 타( ) 신청금액: ( 만원) 생계, 주거, 교육비 : 각 최대300만원, 의료비 : 최대500만원, 심리상담&언어치료 : 최대350만, 복합신청 : 최대800만원
지원필요성 /사용계획	* 신청항목별 세부적인 지원 필요 내용 / 사용 계획 작성 1) 지원필요내용 : (내용서술) 2) 사용계획 예시) - 생계비 000만원 : 월 생활비 00원 * 0개월 지원 - 주거비 000만원 : 미납월세 00원 납부, 월세 00원 0개월 지원 - 의료비 000만원 : 치아우식증 수술비 000만원
구 분	내 용
준비서류 (별도로 첨부)	추천(신청) 기관	추천 대상가정(신청내용 해당되는 경우만)
	기관 사업자등록증 or 고유번호증 기관명으로 된 통장사본 (기관명 통장이 아니라면 추후 선정시 사업비 송금 계좌 관련 공문 추가)	공 통 : 신분증, 월소득을 증명 할 수 있는 서류 생계비 : 공과금영수증, 생활비 지출 내역 등 주거비 : 월세 미납 증명서, 계약서 의료비 : 수술/간병비 청구서, 내역서, 소견서 교육비 : 등록금, 입학금, 급식비 등 심리정서 : 상담기관 상담센터자격, 상담금액표 등 기 타 : 증빙가능한 서류
위기정도	□매우높음 □ 다소높음 □ 보통 □ 다소낮음 □ 매우낮음
대상자가정 위기 극복의지 (대상자 or 가족이 작성)

4. 사례제공 동의(*대상자 사례 활용 여부는 내부 논의하여 결정)

홍보 및 캠페인 활용 사례 제공 동의 여부	본 사업 활성화를 위한 후원요청 캠페인, 방송, 출판물 홍보 사례 제공 동의 여부 추가 지원이 필요한 경우, 캠페인을 통한 모금으로 추가 지원 가능(합산 최대 3천만원) □ 동의 □ 미동의

5. 신청기관 정보

기관명		기관 대표자명
기관주소		기관연락처
담당부서		담당자
담당자 이메일		담당자 연락처

위 기재된 모든 내용은 일체의 허위와 부정사항이 없음을 서약합니다.

년    월    일

신청기관 : 기관명 _______________________   대표자 ______________________ (직인)

기아대책 귀중

기아대책 위기 이주배경가정 긴급지원사업 신청을 위한 개인정보 수집 ‧ 이용 및 제 3자 제공 동의서

기아대책은 위기 이주배경가정 긴급지원사업의 공정하고 객관적인 선정심사를 위하여 개인정보를 수집 · 이용(및 제공)하고 있습니다.

아래의 내용을 자세히 읽어 보신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

□ 필수 : 개인정보 수집‧이용 내역

수집‧이용 항목	수집․이용 목적	보유기간
성명, 성별, 생년월일, 연락처, 주소, 생활유형, 세대유형, 가족관계, 경제상황, 주거현황, 신청내용, 타기관 지원현황, 신청기관 정보, 제출서류 등	사업지원관리(사회복지 서비스의 신청, 조사, 제공, 계획수립, 실행, 자격확인 등)	이용 목적을 달성할 때까지(최대 5년)

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

동의			미동의

그러나 동의를 거부할 경우 자격확인을 할 수 없어 지원 대상에서 제외될 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

□ 필수 : 민감정보 처리 내역

항목	수집목적	보유기간
건강상태(질환, 장애 등), 소득현황, 가족사항, 주거현황, 의료, 건강정보 등	사업지원관리(사회복지 서비스의 신청, 조사, 제공, 계획수립, 실행, 자격확인 등)	이용 목적을 달성할 때까지(최대 5년)

※ 위의 민감정보 처리에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

동의			미동의

그러나 동의를 거부할 경우 자격확인을 할 수 없어 지원 대상에서 제외될 수 있습니다.

☞ 위와 같이 민감정보를 처리하는데 동의하십니까?

□ 선택(4번 사례제공 동의자만) : 정보 공개 대한 동의

항목	수집․이용 목적	보유기간
기아대책 모금, 홍보를 위한 제작	사업 모집, 수행, 집행 결과 안내 및 사례집 제작 등을 위한 정보 제공 (세부사항 동의는 진행 시, 별도 동의 요청)	이용 목적을 달성할 때까지(최대 5년)

※ 위의 정보 공개에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

동의			미동의

그러나 동의를 거부할 경우 본 사업 운영에 어려움을 초래할 수 있기에 지원 대상에서 제외될 수 있습니다.

☞ 위와 같이 정보 공개에 대한 정보를 처리하는데 동의하십니까?

□ 선택(4번 사례제공 동의자만) : 개인정보 3자 제공 내역

제공받는 자	제공목적	제공 항목	보유기간
의료기관	신청자격, 치료내역, 치료금액, 장애등급	성명, 생년월일, 연락처, 주소	이용 목적을 달성할 때까지 (최대 5년)
모니터링조사업체, 만족도 조사업체	모니터링조사, 만족도조사, 평가	성명, 생년월일, 연락처, 주소, 지원내용
캠페인 및 방송, 홍보 출판물 선정 사례에 의한 홍보물 제작업체	홍보 및 캠페인 진행	성명, 성별, 생년월일, 연락처, 주소, 지원내용, 생활유형, 세대유형, 가족관계, 경제상황, 주거현황, 신청내용, 신청기관 정보

※ 위의 개인정보 3자 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

동의			미동의

그러나 동의를 거부할 경우 자격확인을 할 수 없어 지원 대상에서 제외될 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보 3자 제공내역을 처리하는데 동의하십니까?

0000  년     월     일

대상자 성명 :            (서명 또는 인)

기아대책 귀하