대상자 인적사항	이름				성별							생년월일	( 세)
	주소											연락처
신청기관명			담당자								연락처		작성일
경제현황	정부보호	□기초생활수급(□생계급여 일반 □생계급여 조건부 □의료급여 □주거급여*( 원) □교육급여 □보장시설) □차상위가정( %) *최저생계비 기준 소득수준 □ 일반
	소득	□근로소득( 만원) □정부보조금( 만원) □후원금( 만원)
	지출	□식비( 만원) □공과금( 만원) □교통비( 만원) □의료비( 만원) □주거비( 만원) □교육비( 만원) □기타( 만원)
	주거	□월세(보증금 만원/월 만원) □전세(보증금 만원) □무료임대
		□자가(시세 원) □기타( )										방의개수
	부채	□있음( 원) □없음
기 지원현황		일자			지원기관								금액
		**년 **월
가족사항	관계	성명		나이	성별			직업(학교/학년)					건강		동거여부
신청내역 □ 주거비 ■ 생계비 □ 치료비	세부내용			산출근거										금액
	예시) 일반 전·월세 보증금			일반 원룸 월세 보증금 3,500,000원(월 300,000원) 서울시 양천구 신월동, 다세대주택(방2개) 기준										3,500,000원
	총 금 액													원
모금사연 구성	모금이 필요한 이유, 배경, 환경, 경제/사회/심리적 현황 등을 알려주세요.(긴급성)
	- 경제환경 : 대상 가정의 경제적인 위기상황의 원인과 현 상황 기술 - 주거환경 : 대상 가정의 주거 환경 기술 - 학업환경 : 가족구성원 중 학업중인 대상자가 있을 때에만 기술
	모금액이 어디에 얼마나 쓰일지, 항목별로 왜 필요한지 알려주세요.(신뢰성,타당성)
	모금을 통해 기대되는 변화, 보호, 개선 등의 효과를 알려주세요.(사회적 공감대)
	- 모금액을 지원함으로써 대상자에게 나타날 수 있는 긍정적인 변화
심사기준 및 자체평가 (0-5점 평가）	긴급성-위기상황에 있고, 사용가능한 공공/민간 자원이 없어야 합니다.									신뢰성-기관은 1년 이내 집행이력이 있고, 예산결과보고가 있습니다.
	타당성-산출근거가 명확하고 꼭 필요해야 합니다.									사회적 공감대-사연이 기부자의 마음을 움직여야 합니다.
사진	필수) 현재 위기상황을 보여줄 수 있는 사진(별지 or 파일로 첨부)
사례관리자 추천 소견

[인큐베이팅 두배나눔 신청서]

유의사항 1. 거짓된 내용과 부정한 방법에 의해 지원을 신청하여 선정된 경우 지원이 중지되며 지원금 일부 및 전액을 반환하여야 합니다.

위기가정지원 대상자 :               (인)

위 대상자를 이랜드복지재단 인큐베이팅 모금사연으로 추천합니다.

2018년  월   일

추천기관 :

이랜드재단 인큐베이팅 온라인모금 신청을 위한

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항목	수집목적	보유기간
경제상황, 수급현황, 개인신상 내용 등 에세이 내부 정보	사업 진행 및 서비스제공에 필요한 행정적 절차의 수행	대상자 선정공고 후 5년

민감정보 수집‧이용에 동의하십니까?   □ 동의함  □ 동의하지 않음

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제공기관	제공목적	제공항목		보유기간
사회보장 정보원	사업진행을 위한 신청업무 처리 및 이력관리	개인정보	- 신청대상자 개인정보(기본정보 : 성명/가족관계) - 신청자(사례관리사) 개인정보(이름, 전화번호, 소속기관)	대상자 선정공고 후 5년
		민감정보	경제상황, 수급현황, 개인신상 내용 등 에세이 내부 정보

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20    년      월      일

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